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由真空采血管中抗凝劑引起的血小板假性減少

目前臨床血常規(guī)檢驗(yàn)多使用由EDTA-K2（乙二胺四乙酸二鉀）做抗凝劑的一次性真空采血管靜脈采血，由于靜脈采血,方便、準(zhǔn)確，誤差小，在全國各級醫(yī)院均已普及。而EDTA對各種血細(xì)胞和血小板計數(shù)影響較小，是國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)型委員會（ICSH）推薦用于血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)計數(shù)的常用抗凝物質(zhì)。然而有極少數(shù)患者的血小板會與EDTA產(chǎn)生聚集，造成血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)時血小板計數(shù)出現(xiàn)假性減少，也就是發(fā)生EDTA依賴性假性血小板減少（PTCP），這樣就會給臨床醫(yī)師的正確診斷帶來不便和麻煩。

案例經(jīng)過

我曾經(jīng)遇到一名男性患者，68歲，自述在洗浴當(dāng)中發(fā)現(xiàn)腰骶部有一核桃大小的腫物擬入院行手術(shù)切除而收入普外科，查體：全身皮膚粘膜無出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹（－），腰骶部可觸及一3×4cm的腫物，余無其他明顯陽性體征，在做術(shù)前準(zhǔn)備時，先后兩次檢驗(yàn)血常規(guī)中的血小板均為0×109/L, 而凝血四項(xiàng)(PT,APTT,TT,FIB)均正常；為排除血液系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科，當(dāng)日上午血液內(nèi)科復(fù)查血常規(guī)----血小板仍是0×109/L, 我看著化驗(yàn)單，心中在想：這個患者三次檢驗(yàn)血小板均為0×109/L,但他居然沒有任何出血癥狀實(shí)在是蹊蹺，于是我給該患者加做了一個血涂片，在顯微鏡下進(jìn)行血細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察時，發(fā)現(xiàn)血小板不少且呈簇分布，在片尾還有大片狀的血小板聚集。我隱隱感覺：這個患者不像是血液病，他的血小板極有可能是假性的減少，并且很可能是由真空管中的EDTA抗凝劑引起的血小板假性減少。第二天患者行骨髓象檢查，骨髓象示：三系增生，巨核細(xì)胞和血小板的數(shù)量、形態(tài)均正常。

骨髓象的結(jié)果更支持了我的考慮，為進(jìn)一步查明原由，我立即配制草酸銨稀釋液（WHO建議血小板計數(shù)的濃度為10g/L）準(zhǔn)備再給這個患者進(jìn)行手工血小板計數(shù)，并且預(yù)備了檸檬酸鈉和肝素兩種不同抗凝劑的真空采血管對該患者進(jìn)行血小板復(fù)查和比對。下午，我?guī)Ш蒙衔鐪?zhǔn)備的這三件“寶貝”，親自爬樓到九層的血液內(nèi)科給患者采血，這個患者，別看是六十多歲的老人，起色很好，身材敦實(shí)，非常健談，說自己啥病都沒有，就是屁股上有個肉疙瘩來做手術(shù)的。

我耐心和他解釋說，這次復(fù)查不收你費(fèi)用，是我個人對你的血小板數(shù)量有些懷疑，也是為你的手術(shù)做準(zhǔn)備的。半小時后手工計數(shù)的血小板結(jié)果是：190×109/L，肝素和檸檬酸鈉抗凝的血小板計數(shù)分別是155×109/L和175×109/L，所復(fù)查的血小板數(shù)均在正常范圍，結(jié)合凝血檢驗(yàn)、血涂片和骨髓象結(jié)果證實(shí)該患者為EDTA依賴性假性血小板減少（PTCP）。

我馬上和血液內(nèi)科的主任通了電話，告訴他這個患者其實(shí)血小板并不少，只是由于某種原因發(fā)生了EDTA依賴性假性血小板減少，并且把整個復(fù)查血小板的經(jīng)過簡要的敘述了一下；電話另一端喜悅的說，“這樣我們在診斷上的一些疑惑也就消除了，不然我們就要報病危，該輸血小板了?！?/span>

之后患者又復(fù)查過幾次血小板，手工計數(shù)一直在正常范圍，沒有多久這個患者轉(zhuǎn)回普外科順利完成了手術(shù)，（病理證實(shí)為脂肪瘤）康復(fù)出院。

分析與心得

EDTA依賴性假性血小板減少（PTCP）的發(fā)生率極低，文獻(xiàn)報道在0.09%～0.21%左右，機(jī)制目前還不完全清楚，可能與EDTA作為抗凝劑引起的免疫介導(dǎo)的血液中冷抗血小板自身抗體有關(guān)，可見于少數(shù)正常人，也見于自身免疫系統(tǒng)疾病，淋巴瘤，肝硬化的患者。當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)與癥狀體征不符的血小板減少的患者應(yīng)考慮到PTCP的發(fā)生，有效的方法是立即進(jìn)行血涂片檢驗(yàn)觀察血小板數(shù)量和形態(tài)，其操作既簡便易行，又能達(dá)到去偽存真的效果，必要時還可以手工通過改良紐曼計數(shù)板進(jìn)行血小板計數(shù)，雖然繁瑣，費(fèi)時，但是血液內(nèi)科的醫(yī)生推崇的計數(shù)血小板的“金指標(biāo)”，這樣就避免了誤診，誤治的發(fā)生。

隨著全自動血細(xì)胞分析儀技術(shù)迅速發(fā)展和應(yīng)用普及，醫(yī)務(wù)人員對儀器的依賴性越來越強(qiáng)，相反對顯微鏡下血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)越來越不重視，從而出現(xiàn)檢驗(yàn)專業(yè)的畢業(yè)生鏡下功夫很差，不認(rèn)識WBC,RBC的大有人在。檢驗(yàn)界的前輩王淑娟教授早就說過“三大常規(guī)技術(shù)是臨床檢驗(yàn)之母，形態(tài)學(xué)是基礎(chǔ)，又是看家本領(lǐng)”，

之所以我國老一代檢驗(yàn)專家（葉應(yīng)嫵、朱忠勇、王淑娟、王金良、倪贊明）在檢驗(yàn)各領(lǐng)域的發(fā)展做出突出貢獻(xiàn)，有著一個共同的特點(diǎn)就是，老前輩們有扎實(shí)的形態(tài)學(xué)功底。科技發(fā)展的今天，檢驗(yàn)醫(yī)師更不能過分依賴于儀器設(shè)備，好高騖遠(yuǎn)，丟掉最基礎(chǔ)的細(xì)胞形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，不然只會是誤入歧途，造成無根之木，無源之流。

總結(jié)

作為一名合格的檢驗(yàn)醫(yī)師，要有責(zé)任心，不能怕麻煩，遇到一些少見的病例，心中得多問幾個為什么，要勤于復(fù)查和比對，這樣我們發(fā)出的檢驗(yàn)報告才能做到心中有數(shù)，才是對臨床有參考價值，有意義的。